脳卒中とリハビリテーション　その45　チームリハビリテーションの実例

2016/10/14

こんにちは、大阪市西成区天下茶屋の康祐堂鍼灸院です。
　
前回は、「退院の方向決定と準備」というテーマでお話ししました。
今回は、「チームリハビリテーションの実例」というテーマでお話ししていきます。
　
さて、リハビリテーションチームの団結で自宅環境に復帰することのできた患者さんの一例を紹介します。
70歳男性のXさんは、左視床出血を起こしてから3ヶ月弱で転院されました。急性期には右半身の麻痺や意識障害が強かったために、急性期病院ではリハビリテーションといってもベッド上で関節が固まらないように動かしてもらうようなことが中心で、身の回りのことは全部介助してもらい排泄はベッド上で尿器を使用していたそうです。
　
麻痺した手足はだいぶ動くようになっているのに、一日の大半をベッドで過ごしていたため筋肉は痩せ体力が低下していました。日常生活動作は立ち上がりも不安定、トイレへ移動するにも看護師による全面介助が必要でした。
さらに心電図や心エコーの検査から、徐脈性の不整脈と心臓のポンプの働きが悪いことがわかり、実際すぐ息切れしてしまうのでリハビリテーションはなかなか進みませんでした。また、嚥下障害があり水分にとろみをつけたり食材をくだいたりペースト状にしたりすることで気管に入らないような工夫をしたり、口へ運ぶ一回のぶん料を少なくしたりと、そばについて食事の仕方を見守る必要がありました。
　
しかし肝心のXさんは注意障害や病気の自覚の低下があり、自分の現在の状況がうまく理解できません。また自分の欲求を節することができなくなっており、嚥下障害があるというのに矢継ぎ早に食べものを口へ運んでしまいます。また奥さんも愛情深く熱心にベッドのそばにいてくれるのですが、Xさんの病気の状態や介護方法がなかなか理解できず、お水にとろみをつけずに飲ませてしますことが続きました。
　
転院されてから1ヶ月目に、Xさんはとうとう肺炎まで起こしてしまいました。こうした困難な状況を打破すべく、スタッフは話し合って多方面からのアプローチを根気よく続けることにしました。
医師はいったんXさんの食事を止めて抗生物質の点滴で肺炎の治療をしながら、病状の説明をXさんと奥さんにおこないました。
　
言語聴覚士は、食事を再開してから嚥下造影という実際の咀嚼や嚥下をX線で透視しながら観察する検査をおこない、結果をわかりやすい形で奥さんに説明し、食事介助の目的と方法をくり返し説明しました。嚥下訓練は、直接的な食事を使った方法と、発声や筋肉の緊張をととのえるような間接的方法とで根気よくおこないました。
　
看護師は、栄養士に協力してもらいXさんの食事時間をずらして、腰を据えてベッドサイドでの食事観察をしつつ、奥さんに介助が習慣的にできるように指導しました。コップには奥さんに忘れず水分のとろみをつけてもらうよう印をつけたり、食べ方が少し上手になってきたら、奥さんの介助をそばで観察したりするようにして、自宅での生活を想定したスタイルにしました。また自己判断してベッドサイドで危険な行動をとることがあるため、安全な行動ができるよう壁に手作りポスターを貼ったり、転ぶきっかけになりやすいところにカラーテープを貼ったりして、注意を払ってもらいやすいように工夫しました。看護師の介助で車椅子に移り、ベッドで横になっている時間は日中はなるべく少なくするようにし、排泄も尿器は使わずそのつどトイレ介助をおこないました。
　
リハビリテーションを続け、徐々に運動能力は改善して、奥さんの介助で廊下を数メートルほど歩くことができるようになってきました。しかし長期間寝たきりだったための筋力低下や、疲れやすさは理学療法士や作業療法士にとってはリハビリテーションを順調に進められない進められない障壁でした。またXさんは病前のように自分が動けると思い込み、能力以上の動作をひとりでしようとするので、病棟生活では転倒しそうなこともしばしばありました。
　
今回はここまでです。次回は「自宅環境に復帰するまで」というテーマでお話ししていきます。
　
脳梗塞、脳卒中、片麻痺なら大阪市西成区天下茶屋の康祐堂あけぼの漢方鍼灸院
院長　冨田　祥史（山元式新頭針療法　YNSA学会 評議員）
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