熱中症③【大阪で鍼灸治療を受けるなら康祐堂あけぼの漢方鍼灸院へ】
検査・診断
症状と発症状況から診断されます。
状態により、Ⅰ度（大量発汗、めまい、筋肉痛など）、Ⅱ度（吐き気、頭痛、倦怠感など）、Ⅲ度（高体温、けいれん、意識障害など）の3段階に分類され、それぞれ熱けいれん、熱疲労、熱射病などの診断がつけられることもあります。
Ⅰ度の段階は、まだ現場で対処可能な状態だが、Ⅱ度以降はすぐに医療機関での受診が必要な段階です。
Ⅲ度では、入院して集中治療が必要となります。
症状が重い場合は、重症度を確認するための尿検査や、腎臓や肝臓の機能低下がないか、血小板の数に異常がないかを調べるための血液検査が行われます。
大阪で熱中症なら西成区天下茶屋の康祐堂あけぼの漢方鍼灸院
電話：06-6659-0207 FAX：06-6659-5858
557-0014 大阪府大阪市西成区天下茶屋2-21-10
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体内で過剰な熱が作り出されていたり、熱の放出がうまくなされなかったりする状態が主な原因となります。
こうした要因が大量の発汗を引き起こし、汗とともに体内の水分や塩分などが消失することで、血圧の低下や筋肉の硬直といった症状をもたらします。
気温や湿度、風の有無、日差しの強さなどの気象条件が発症率に大きく影響する場合が多いです。
強い日光や反射熱にさらされる屋外での運動だけでなく、高温多湿の環境下では屋内であっても注意が必要です。
また、曇りの日や夜間でも、湿度が高い、風がないといった条件で発症することがあります。
さらに、急激な気温上昇が起きた時に体が温度変化にうまく適応できずに発症するケース、睡眠不足や二日酔いといった体調不良が発症を誘発するケースもあります。
この他、一部の薬の副作用や激しい運動、皮膚疾患、肥満なども熱中症の原因となることが知られています。
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ご来院されている皆様へ
臨時休診のお知らせ
9/19(土)は、研修の為、休診とさせていただきます。
休診日につきましては、電話やメール、LINEでの対応もいたしかねます。
ご迷惑をおかけしますが、ご了承くださいますようよろしくお願い申し上げます。
康祐堂あけぼの漢方鍼灸院
大量に発汗し体内の水分や塩分が失われたり、体温の調節機能が効かなくなったりした結果、発生する症状の総称です。
気温・湿度が高い状態の中にいたり、激しい運動をしたりすることによって引き起こされます。
めまい、頭痛、体温の上昇、けいれんなどが代表的な症状で、軽い症状で済む場合から、命に関わるほど重篤になるケースまでさまざまです。
梅雨明け直後の晴天が続く時期に最初のピークを迎えるが、近年では梅雨前にも発症者が増えています。
乳幼児や高齢者は発症しやすく、特に基礎疾患を持つ高齢者は重症化しやすい傾向があるため、注意が必要です。
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II) リハビリテーション
多発筋炎や皮膚筋炎では、治療早期からのリハビリテーションの開始は筋力回復に有効との報告があるが、最終的な機能予後の改善効果については明らかではありません。
一方慢性期のリハビリテーションは、炎症の悪化を伴わず筋力回復に有効であるとの可能性があり、リハビリテーションを行う事が勧められます。
経過８年の６５歳男性 、封入体筋炎患者の両大腿部にカフを巻き、65mmHg以下の加圧下で最大筋力の６０－７０％の負荷で１セット１５回のレッグプレス、レッグエクステンション、スクワットを、インターバル３０秒で３セットずつ１２週間のプログラム訓練を週に２回行いました。
訓練にて筋痛や血清CK（クレアチンキナーゼ）等の異常はみとめず、１２週間後にはレッグプレスの筋力が１５．９％、大腿部の断面積が４． ７％増大したと報告しています。
また、経過４年から１７年の封入体筋炎患者７例に対し、週に２回座位-立位訓練、最大筋力の８０％の負荷で上腕二頭筋の屈曲運動、ショルダープレス、踵上げ、 足関節背屈運動を行いました。
訓練中に２例で筋痛を訴えたものの、血清CK等の上昇などの有害事象の出現はありませんでした。
１２週間の訓練の結果、股関節屈曲が１７１％、肘伸ばしが７５％、膝曲げが７ ０％改善したと報告しています。
封入体筋炎のリハビリテーションについては、ランダム化比較試験の報告はなく、Open studyや症例報告のみであるが、これまでの報告は概ね最大筋力の５０－８０％の負荷をかけたレジスタンストレーニングであり、少なくともCK上昇などの副作用はなく安全性は高いと考えられています。
以上の結果からも、根本的な治療が無い現状では、廃用性萎縮を予防し、筋力維持を目的とした運動療法・ 作業療法などのリハビリテーションは有用であり、歩行時の膝折れ防止や杖などの装具の活 用も有効です。
今後の症例の蓄積が望まれています。
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3．輪状咽頭筋離断術
本治療法は、輪状咽頭筋の可動性が低下し、開大障害を認める症例で有効です。
多発筋炎と診断された82歳女性の輪状咽頭筋の生検を施行し、炎症細胞はほとんど認めなかったが、筋線維は高度に萎縮し、結合織の増生が著明であったと報告しています。
封入体筋炎でも同様の病理像が推測されます。
嚥下時の食道入口部が開口には、①食物を咽頭に送り込む舌の筋力②咽頭収縮筋の筋力③ 舌骨挙上などの随意的な運動に加えて、④軟口蓋の閉鎖や⑤輪状咽頭筋反射などの不随意な運動が関与しています。
輪状咽頭筋離断術は、⑤の障害の輪状咽頭筋嚥下困難症では、効果が期待されるが、炎症性筋疾患の場合はその他の要因の関与も推測されます。
離断術は、咽頭の動きや嚥下内圧が保たれている輪状咽頭筋の弛緩障害の症例が、最も適応があると報告しています。
嚥下造影のみでは、嚥下障害に⑤以外の要素がどれほど関与しているのかを判断するのは不十分で、術前にマノメーターによる嚥下内圧検査を施行する必要があります。
４．ボツリヌス毒素治療
輪状咽頭筋離断術の代わりに、ボツリヌス毒素を内視鏡的に輪状咽頭筋に投与する方法で、輪状咽頭筋離断術とその効果機序は同じです。
輪状咽頭筋嚥下困難症では、効果が６ヶ月持続 したとの報告もあり、今後症例の蓄積が必要です。
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１.IVIG 療法
免疫グロブリン多量静注療法（2g/kg/月）を 6－8 ヶ月施行し、嚥下障害が改善したと報告しています。
その後の同様の検討でも、IVIｇ療法の効果は短期的であるとの報告も多いが、オーストラリアでは、急速進行性または、高度な嚥下障害の症例では、2012 年以来 IVIｇ療法が認められています。
2. バルーン拡張法
封入体筋炎の患者にバルーンカテーテルによる輪状咽頭部拡張法（バルーン拡張法）を施行しその有効性を評価した報告があり、対象は、嚥下障害を自覚する封入体筋炎の患者 3 名（男２ 女１）平均年齢 78.3 歳。
12Fr 膀胱留置用バルーンカテーテルを透視下で経口的に挿入しました。
食道入口部を越えた部位で、バルーン拡張後、空嚥下をさせながら、引き抜く操作を数回繰り返しました。
バルーン拡張 法前後で、嚥下造影（VF）と、マノメーターによる中咽頭、下咽頭、食道入口部、食道内での嚥下内圧の同時測定を行いました。
嚥下造影では、全例で下咽頭収縮筋や食道入口部付近の咽頭後壁に前方 隆起が確認されました。
咽頭反射が高度な 1 例を除き、バルーン拡張法の施行が可能です。
バル ーン拡張法施行前の 嚥下造影では、模擬食物の食道通過量の減少や、梨状窩に貯留した食塊の喉頭侵入と誤嚥が確認されました。
バルーン拡張法施行後も喉頭挙上は減弱したままであったが、食道通過量が増大し、梨状窩への残留量減少に伴い、食塊の咽頭侵入や誤嚥が消失しました。
嚥下圧検査では、バルーン拡張法後も、食道入口部の開大障害は残存したが、中･下咽頭や輪状咽頭筋部の 収縮力は増大しています。
バルーン拡張法により輪状咽頭筋部の機械的狭窄の改善に加え、咽頭筋部の筋収縮力も増大しました。
バルーン拡張法は、封入体筋炎の患者での嚥下障害改善に有効と考えられます。
今回の検討から、嚥下障害を有する 封入体筋炎におけるバルーン拡張法は輪状咽頭筋狭窄部の物理的拡大に加え、咽頭収縮力の増大にも寄与することが確認されました。
バルーン拡張法は、外科的手技である輪状咽頭筋離断術に比べて危険性は軽度であるが、上部食道でのバルーン拡張に起因する血圧低下・徐脈などの迷走神経反射が誘発される可能性があります。
また、機械的な刺激による出血や組織障害による再狭窄などの可能性は想定されます。
しかしバルーン拡張法は、患者自ら簡単に行える手技であり、嚥下障害を自覚する患者には施行する意義が高いと考えています。
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嚥下障害とリハビリテーション
I) 嚥下障害
封入体筋炎では嚥下障害を併発することが多いです。
約 10％の症例が、嚥下障害が初発症状であり、病状の進行とともに40％の症例で嚥下障害が出現すると報告しています。
嚥下障害の原因は、他の炎症性筋疾患同様に①咽頭収縮筋の筋力低下②輪状咽頭 筋の開大障害③舌骨挙上障害が推定されています。
嚥下障害を訴える症例の嚥下造影検討にて、下咽頭収縮筋の拡大不全を示す cephalad prominence や輪状咽頭筋を含んだ上食道括約筋（UES）の拡大不全を示す pharyngeal muscle propulsion が高率に認められます。
また、嚥下障害の自覚がない症例でも、中咽頭や下咽頭の収縮力の低下上食道括約筋の開大障害が、嚥下内圧測定にて確認されています。
封入体筋炎では、臨床経過が長期に及ぶため、咽頭収縮筋や輪状咽頭筋の筋変性や萎縮が高度であります。
嚥下の咽頭期に食道入口部が開かず、食塊の通過が悪い状態は、輪状咽頭筋嚥下困難症と総称されています。
嚥下障害が進行すると、摂食量が減少し、全 身の筋量低下や体重減少に加え、誤嚥性肺炎を併発しやすくなります。
進行性の嚥下障害を有する症例は、非進行性の症例に比べて機能予後や生命予後が悪いとの報告もあり、治療介入が必要であります。
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一般的な治療法
封入体筋炎に対する根本的な治療方法は現在のところ存在せず、運動療法や作業療法などのリハビリテーションや杖などの装具使用が治療の中心になります。
炎症を生じる病気であるため、ステロイドや免疫抑制剤が使用されることがありますが、病気の進行を止めるほどの効果は期待できません。
嚥下障害に対して、食事内容を変更したり、胃瘻を造設したりすることがあります。
バルーンカテーテルによる輪状咽頭部拡張法（バルーン拡張法）も嚥下障害を改善するために有効である可能性があります。
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筋病理所見
１）炎症細胞浸潤 主として筋内鞘にみられ、非壊死線維の内部に浸潤する様子がみられる。
CD8陽性細胞とマクロファージが主体。
２）縁取り空胞 コンゴー赤染色で染まる。
３）核および細胞質内に15-18nmの管状線維からなる封入体。
タウ、ユビキチン、βアミロイドなどのたんぱくの免疫原性をもつ。
４）チトクロームオキシダーゼ陰性線維の存在。
５）多くの筋線維がMHC-1陽性。
診断
封入体筋炎は基本的に病理学的な概念であり、年齢、症状、経過から本性を疑って筋生検を行い、炎症細胞浸潤、縁取空胞、封入体の３つの所見により診断を確定します。
しかし、生検部位あるいは生検時期の問題により必ずしも縁取り空胞や封入体が観察できないこともあります。
その場合、多発筋炎と診断されていることも少なくありません。
多発筋炎と診断されている患者で、ステロイドの効果が乏しい場合、封入体筋炎ではないかと考え直してみる必要があります。
進行性の四肢体幹の筋萎縮と、嚥下障害に加えて脱神経所見を示唆するまぎらわしい筋電図がみられたときに、筋萎縮性側索硬化症と診断されることがあるので注意を要します。
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